類風濕關性關節炎




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	類風濕性關節炎新療法


什麼是類風濕性關節炎	大林慈濟綜合醫院院長兼風濕科主任慈濟大學內科教授賴寧生醫師


類風濕性關節炎是一種自體免疫性疾病，引發關節疼痛、腫脹、紅腫發炎，一般在早晨起床時會覺得關節僵硬，活動一段時間後才會漸漸舒緩，而且通常是對稱性的關節出現症狀，如手腕、手肘、肩膀、膝、腳踝等的關節常有僵緊的感覺，反覆的發炎反應造成關節內部長期的破壞、肌腱縮短、肌肉不平衡，最後引起關節變形。類風濕關節炎（RA）是一種病因尚未明瞭的慢性全身性疾病，表現除了周圍對稱性的多關節慢性炎症性（非化膿性炎症）的疾病，可伴有關節外的系統性損害(引起皮下結節、心包炎、心肌炎、肺纖維化、胸膜炎、脾腫大、腎澱粉樣變、周圍神經炎、動脈炎等等病變。有時還可能侵犯眼睛，發生鞏膜炎、虹膜炎等。全身性表現：如發熱、疲乏無力、體重減輕)。由此可知，所謂的類風濕性關節炎並非只是關節發生了炎症病變，而是全身性的廣泛性病變。其病理主要表現為關節的滑膜炎(以後可波及到關節軟骨、骨組織、關節韌帶和肌腱)等結締組織的廣泛性炎症性疾病。當累及軟骨和骨質時出現關節畸形。即關節腔滑膜炎症、滲液、細胞增殖、肉芽腫形成，軟骨及骨組織破壞，最後關節強直及功能障礙。其突出的臨床表現為慢性的、反復發作的、逐漸加重的（加重的程度和速度有明顯的個體差異，疾病可有暫時性緩解）、對稱性的、多發性的小關節炎，以手、腕、足等關節最常受累，晨僵時間較長，早期呈現紅、腫、熱、痛和功能障礙，晚期關節可出現不同程度侵蝕性改變及進行性強硬和畸形，70％患者血清中可查到自身抗體，故認為本病是一種自身免疫性疾病。

為什麼叫類風濕性關節炎
在19世紀中葉之前，人們往往將風濕與類風濕的概念混為一談。隨著科技醫療發展，人們對類風濕也認識得越來越清楚。最開始風濕性心臟病人常常併發，多發性對稱性大關節炎，關節的炎症不是固定於某一關節，而是能從一個關節向另一個轉移(遊走性)。且這些關節炎較易治療，治癒後關節功能完全恢復，不遺留關節強硬和畸形。後來發現有另外一群病人他們的關節炎為持續性，進行性同時又有破壞性。因兩者有相似之處，又有些明顯不同的地方——類似而又不是，故稱之為“類風濕性關節炎”。類風濕關節炎這一病名是1858年由英國醫生加羅德首先使用的。1896年舍費爾和雷蒙將該病定為獨立的疾病，同年斯蒂爾對兒童型的類風濕性關節炎作了詳細的描述。1940年瓦勒發現類風濕因數。1945年卡維爾蒂、1961年斯勒芬分別提出類風濕發病機理的自身變態反應理論，並得到確定。1941年美國正式使用“類風濕性關節炎”的病名。目前，除中、英、美三國使用“類風濕關節炎”病名外，法國、比利時、荷蘭稱之為慢性進展性多關節炎；德國、捷克和羅馬尼亞等稱之為原發性慢性多關節炎；前蘇聯稱之為傳染性非特異性多關節炎；日本則稱之為慢性關節風濕症。

類風濕性關節炎發生的原因

至目前為止，並不真正了解什麼原因造成自體免疫的不正常發炎反應，可能與感染有關，但免疫反應一經啓動後就無法受到控制。有研究顯示遺傳也可能是造成類風濕性關節炎的原因之一。HLA-DR4是易感染其中之一，在中國人HLA-DR9也是好發基因之一。

類風濕性關節炎好發的族群

任何年齡都有可能發生類風濕關節炎，但似乎以30-50歲最多，而且女性的發生率是男性的2-3倍，造成這種趨勢的原因不明。幼年型類風濕關節炎(<16歲)也不少見，未經專業治療常造成嚴重的畸形。中國人的盛行率根據初步的調查約為0.4%，比白種人1%少。

如何診斷類風濕關節炎

Ø	關節僵硬：尤其是以早上起床時別嚴重。
Ø	一個以上的關節疼痛。
Ø	同一個關節腫脹六星期以上。
Ø	一個以上的關節腫脹。
Ø	對稱性的關節侵犯。
Ø	關節處產生小結節。
Ø	X光片上的典型變化，早期在關節的周圍常發生骨質疏鬆的現象，晚期則可見到滑膜侵入髖骨內所產生的空洞，甚至嚴重變形的關節架構。
Ø	血液中存有類風濕關節炎因子（R.A Factor）。
Ø	關節滑膜的特殊病理變化，例如特別肥厚的關節滑膜裡面，有非常豐富的淋巴球細胞侵入，以上的症狀有七點符合，就可以確定診斷是類風濕關節炎若有五點符合則可能是，若是三點符合則也許是類風濕關節炎。

類風濕關節炎的診斷，除了依靠臨床症狀，及血液檢查之外，核子醫學掃瞄高靈敏度是診斷上大利器，所以有正確的診斷，才能引導正確的治療方針。

類風濕性關節炎的治療

一、藥物治療

第一線藥物：非類固醇性抗炎藥物（NSAIDs），具有較快速止痛消炎作用。一般而言，胃潰瘍和胃病變是最常見的副作用。所幸最近開發出來Cox-II抑制劑(Celebrax和vioxx)對腸胃道副作用明顯降低，更適合長期使用。

第二線藥物：許多疾病修飾抗風濕藥物（DMARDs），被視為可根本改善病情。
	與非類固醇抗炎藥不同的是此類藥物藉由改變病程而使疾病達到緩解之藥物，該類藥物與NSAIDs合併使用，以期儘早控制病情，達到緩解。金製劑早在二十世紀初期就被拿來試驗；是使用經驗最長且最具臨床經驗的歷史名藥。它能減緩或抑制病程的繼續進行，對於嚴重的進行性類風濕性關節炎頗有效，若能早期使用效果更佳。但其作用也不少，常見如潮紅，搔癢，口腔潰瘍，頭痛，頭暈，白血球減少，血小板減少，腎毒性以及較少發生的金肺症，因此使用時需格外小心。常用者有以下三種：口服的有Auranofin（商品名Ridaura）；注射的有Gold Sodium Thiomalate（商品名Shiosol）和Aurathioglucose（商品名Solganol）二種。目前因停藥後的復發率及治療失敗率極高己經很少使用。抗瘧疾藥物這類藥物也有相當的緩解作用。其種類包括 Chloroquine（商品名Aralan）以及Hydroxychloroquine（商品名Plaquenil）。目前流通的Plaquenil 為新一代改良型，副作用極少，高劑量時才會有視覺障礙。 D-Penicillamine（商品名Cuprimine）這類藥物能減輕嚴重關節炎病患的疼痛、腫脹，以及早上關節皂僵硬感，並改善其功能，但通常需2～3個月才會顯現功效，其毒性取決於劑量的大小。常見的副作用有疹子、紅腫、癢、味覺改變、口腔炎、蛋白尿、胃腸不適、血球減少症，亦有可能誘發重肌無力症、紅斑性狼瘡等。 Azathioprine（商品名Imuran） Methotrexate（M.T.X.）其效力較金製劑或其他的緩解藥好，且反應較快，約在治療後3～6週就可以顯現。此外，與一般的治療藥物在6～12月後效力會漸減相比，本品在使用後3～5年，鮮有病人會因效力減弱而停藥。常見的副作用有腹瀉、食慾不振、血小板減少、肝功能障礙、頭痛、全身倦怠、脫毛等，發現這些副作用時應停藥。營養不良者及孕婦應禁用此藥。 Cyclophosphamide（商品名Endoxan或Cytoxan）常見的副作用有骨髓抑制、膀胱炎，甚或血尿，排尿困難，落髮、生殖力破壞。 Cyclosporine（商品名Sandimmun）本品起初用於預防器官移植後之排斥現象，其後發現用於治療類風濕性關節炎效果頗佳。低劑量短期使用時較無安全問題，長期使用則需考慮其副作用，尤其是腎毒性。此藥價格昂貴，只在其他藥無效時才考慮使用；倘若藥價能夠降低，將是類風濕性關節炎病患的另一希望。

類固醇製劑：可合併第一線或第二線藥物使用，可口服、注射或關節腔內注射。類固醇(美國仙丹)(Steroid)這類藥可有效地減輕極端嚴重的關節炎症狀。低劑量長期服用並無明顯副作用。

新一代生物制劑：如Enbrel，Infliximab…………。

生物制劑：最近生物科技開發之生物制劑上市帶來革命性之治療改變。其特性是作用快速有效，但是否能改變疾病過程，長期使用的效果如何以及引起之副作用特別是致命性嚴重疾病感染都需要特別注意及觀察。另外因為價格特別昂貴也是使用考量的因素之一。

二、物理治療，關節適當的冷、熱敷

三、運動療法及裝具療法

四、手術治療：人工關節置換術、肌腱縫合術及關節固定術

類風濕關節炎病人如何居家復健 (節錄自-中華風濕康復網)

(一)	保護受損的關節目的是避免關節出現永久性的變形，減輕日常活動時的關節疼痛；提供另一種方法以解決某些日常生活活動的困難，避免病情進一步發展。保護關節的原則：　　　１、使用較大和有力的關節：關節發炎時，會變得不穩定，更容易受損傷。用力的時候，細小的關節如手指關節就更易出現變形。因此，在日常生活中，患者應儘量利用較大和有力的關節，手提重物時，儘量不用手指而用手臂和肘關節，不只用手指作支持，應以手掌來支撐。２、避免關節長時間保持一個動作：如不要長時間站立，在適當時候坐下來休息。坐下時，應經常變換坐姿、轉換雙腳位置，舒展下肢的筋骨，或起來走動一下。應避免手指長時間屈曲，如寫字、編織、打字、修理，應不時停下來休息，舒展一下手指。　　３、避免關節處於文治武功位置，保持正確姿勢：無論在睡眠、走路或坐下，都要保持良好姿勢。擰瓶蓋時，不要只用手指擰，應以掌心加壓力來擰。坐下時，膝關節不要過分屈曲，雙足應平放在地上。４、留意關節的疼痛。活動時感到關節疼痛，應立即停止活動，檢查活動方法是否不當。　　５、減少工作和日常生活的體力消耗：如家裏物品的放置應科學合理，輕便和不常用的物品放在高處，常用物品放在伸手可用的地方，笨重和不常用的物品放在櫃子的下面。安排好工作的程式。儘量使用工具，以減少彎腰、爬高、蹲低，使用手推車，以節省能量。６、注意工作與休息的平衡，並根據病情調整，如關節炎加劇時，應增加休息時間。

(二)	日常生活中保護關節的方法１、起床有困難時，可用繩梯幫助；２、洗澡洗不到背部時，可用長柄刷；３、手拿不穩肥皂時，可改用沐浴液；４、如拿浴巾有困難時，可在浴巾兩端縫上提手，套在手上。５、坐廁兩旁牆壁上可安裝扶手以幫助起身；６、可用輔助器具幫助穿衣、穿襪、穿鞋；７、勺匙柄可加粗，避免用手指提起水壺；８、用長柄式水龍頭；９、避免用手指用力洗頭，應用洗頭刷；１０、避免用手指擠牙膏，應該用手掌按壓；１１、避免用手指用力使用衣夾、指甲鉗、噴霧劑；１２、用粗大的鑰匙開門；１３、避免用一兩個手指拉抽屜。

(三)	預防關節變形，增強肌肉力量一些類風濕性關節炎病人為防止關節畸形盲目增加關節運動量，忍痛強迫關節進行過度的活動，而有些人卻絕對地臥床休息，這兩種方法或加重了病情或導致關節肌肉萎縮，因而都是不足取的。正確處理方法是急性發作期以休息為主，加強營養，使腫脹關節處於功能位制動。炎症靜止期則應該進行功能鍛煉。可作一些關節負重小或不負重的活動（如仰臥在床上作髖關節、膝關節、踝關節的屈曲運動）和理療。需要提醒您的是每日活動量應由小到大，活動時間逐漸增加，循序漸進。當然，這樣的功能鍛煉還可以溶入平時的工作和生活中，如日常生活活動訓練（包括穿衣、吃飯、洗澡、上廁所等）、職業技能訓練、工藝製作訓練等，以改善和增強生活、學習和勞動能力。　　下面介紹的關節活動操，簡單易行，應於起床後和睡前進行，每個動作最少做十次。１、頸部運動：放鬆頸部，頭各上下運動；慢慢向左右轉動；頭向兩側屈，耳朵儘量貼向肩部。２、肩部運動：向前後、左右、上下各方向活動肩關節，做圓形運動；雙手握在一起放在頭後，雙肘儘量向後拉。３、手腕運動；手腕上下、左右活動。　　４、手指運動：手指分開、併攏、手指屈曲、伸直；拇指與其他手指一個一個地對指。５、下肢運動：分別活動髖關節、膝關節、踝關節、腳趾關節，方法與上類似。

(四)	如何進行日常生活活動訓練？類風濕性關節炎病人，尤其是晚期患者出現某種殘廢時，其日常生活活動，包括衣、食、住、行、個人衛生所必須的基本動作和技巧，是康復治療的重點內容。　　病人的日常生活活動訓練的目的，是為了使病殘者無論在家庭或社會都不錯能夠不依賴他人而獨立生活。日常生活活動包括起床、穿脫衣服、清潔衛生、飲食、上廁所、上下樓梯或乘坐輪椅、收拾床鋪、開關電燈、平地步行等等，這些動作的完成是維持獨立生活不可缺少的。當病人經過努力能完成這些動作時，在心理上就可以建立起獨立生活的信念，從而對康復治療充滿信心，最後取得治療的成功。　　日常生活活動，應根據類風濕性關節炎患者不同的情況進行訓練，如尚無明顯關節活動功能障礙時，應做活動幅度較大的生活上的自我服務動作；如已有明顯的功能障礙時，要重點保持洗漱、吃飯、步行、上廁所等功能；已有支撐或行走困難時，應首先教病人學會正確地使用拐杖、輪椅和其他工具；在日常生活活動訓練有困難時，還可配合使用自助裝置。

(五)	類風濕性關節炎患者晨練及散步方法晨練和散步不僅可增強類風濕性關節炎病人的體質，促進其康復，而且可以增加關節的適當活動，從而減少關節強直與畸形，減少殘疾的形成。其主要方法有：　　１）快速走路和倒走。這是一般人容易掌握而且能堅持的行之有效的健身方法。所謂快速走路，即每分鐘120步，時間由短到長。所謂倒走，即退著走，在平道上或廣場上進行，每次100-200步，可與快速走路交替進行。體質較好的病人，還可進行快跑、長跑和變速跑。２）太極拳、太極劍、五禽戲等中華傳統武術。　　３）騎自行車，跳老年迪斯可、傳統舞蹈、健美操等。也可進行關節體操街道簡單的關節功能鍛煉。患者可根據自己的病情、身體情況及自己的愛好等選擇1-2種。病情較輕的可選擇動作複雜、活動量大的活動如太極拳、太極劍、老年迪斯可等；病情較重，行動不太方便的可選擇動作簡單、活動量少的活動如散步、慢跑、氣功等。病人也可針對自己的病變關節來選擇不同部位的關節體操。

結　語
類風濕性關節炎的疼痛並不是因為關節扭傷之類運動傷害所造成的，切勿任意進行推拿、按摩、拔罐等傳統關節疼痛的治療方法。因操作者缺乏對疾病的認識及了解，常使病情加重、延誤治療的黃金時間，當關節產生功能不可恢復的損害，之後即使再接受正規處理也無法完全恢復。類風濕性關節炎治療上首重減少疼痛及破壞，並保持功能上的正常，但這些都必須長期的服藥。再者，必須與免疫風溼科大夫配合，在診察後由醫師本人治療。在治療上單獨使用抗發炎藥(NSAID)是絶對不正確的。類風濕關節炎是免疫系統異常造成的自體免疫疾病必需由風濕病專家評估病情使用適當的DMARDs 才是正確的治療。許多病人治療上從未使用DMARDs或關節手術後全部停藥，或症狀稍有進步後未經風濕科醫師評估卻逕自停藥建議都是目前治療失敗常見的原因。